京都附属第三医院的运动医学，是一个非常成熟的科室，运转相当迅速，上一台病人与下一台病人的周转之间，有一个预麻室。
而且在出了手术室之后，有多个复苏室可以供给全麻的病人复苏所用，大大地加快了手术的周转速度。
上一个病人才刚出去，彭鹏就对准备主刀的粟敏说：“要不要术前再确定一下患者的诊断和术式？”
这个问题，彭鹏在每次手术开台之前，都会问这个问题，前面几次，大家都已经非常认真地核对过了。
诊断肯定是没问题的。
他们现在的学制是先学习理论，后床旁查房、然后立刻手术。
相当于每次就只有三个病人，每一个病人的所有病史以及检查结果，都熟稔于心了，根本就不可能出现差池，或者是记错的情况！
当然，粟敏也还是再次以主刀的身份，把患者的所有术前的检查结果，都过了一遍！
“没问题了，彭老师。我要开始术前准备了。”粟敏说话的语气与之前完全不一样。
之前，他还带着些许的顾忌，但是实际上，这样类似的病人，他已经处理的病人数量，不在少数，真正站在了床旁和手术台旁，反而就没有那么紧张了。
也许这台手术，达不到彭鹏那样的层次，但我仍然可以保证好质量，把自己的能力点做出来就好了，又不算丢人！
有了充足心理和身心准备后，粟敏就接着道：“周成，余横，辛苦你们帮下忙。”
口罩和帽子，可以遮挡住粟敏的长发，短胡须，但是却遮不住他的白皮肤和眼睛，而且再一细看的话，就会发现，粟敏的睫毛貌似还有点儿长，长得不太像个汉子的样子。
但是，其实他的声音是属于那种特别浑厚的。
“好。”周成也就点了点头，然后看了看身边的余横。
就发现，余横的眼神一下子变得非常犀利起来，似乎很想有一种要胜过粟敏的感觉。
也不知道是不是因为昨天晚上的初次会面，余横的孤傲就直接被彭鹏无情地撕碎一样，今天的他，变得和蔼了不少，虽然话也很少，但至少不敢离人群太远。
只是他还是带了一份不知道从哪里来的优越感，还有一种不屈服、不认输的感觉。
可是呢，他的目光除了有这样的复杂，投向甄行的目光，则是十分复杂，似乎也是意识到了，甄行的上一台手术比他做得更好，也意识到了，甄行避免掉的错误，是他犯过的错误，也有一些小的瑕疵，是甄行没看明白的。
但是，总体比起来，比他要好。
按照这个来推论的话，他还真有可能是五个人里面的基础最差的。
甄行和周牧云，他是不太了解的，而且这也是第一次见面，但是这个魔都交大的粟敏，之前没有过正面的应对，但是在名额比试的时候，余横就看出来了。
虽然最后，粟敏的排名要略为靠后些，但是其实余横也不知道粟敏的综合能力到底如何。
因此虽然不太服气，他还是在内心里有一种不知不觉的暗示——
彭鹏所言，未必是假。
常规消毒铺巾，无菌纱布绑手后悬吊，外贴无菌贴膜。
这样一顿操作，才能够真正地开始肩关节镜的操作。
肩关节镜的操作与膝关节镜在开始操作前，都需要充盈关节腔，但是，肩关节的常用入路，就达到了有十个左右。
粟敏最终选择从后入路位置进针充盈关节腔。
后方入路常作为观察入路，是肩关节镜手术首先建立的入路，位于肩峰后外侧缘向下约1.5 cm、向内1~1.5 cm 处，即肩关节后方“软点“处。
因此，在操作前，首先便要找到肩峰，找肩峰对于一个运动医学的医生来讲是最简单的基本功，周成只是稍微摸了一下，便沿着后外侧缘，下内各1.5cm，选择了进针。
手放在肩的上方，食指或中指按压喙突，拇指按压后方软点，另一手旋转肱骨，拇指即可触知后方盂肱关节线的位置。
充盈关节腔约60ml后，尖刀破开皮肤，直钳钝性分离皮下组织并穿破至盂肱间隙，就是肱骨与肩关节盂之间的间隙。
肩关节镜手术的时候，有两个间隙，一个是盂肱间隙，另外一个便是肩峰下间隙……
作为常规的手术流程，都是要从盂肱间隙先开始。
肩关节镜的后入路做好之后，关节镜套带芯插入盂肱间隙，关节镜套保护下插入镜头后。
首先就是要找到肱二头肌腱的位置，在这个位置先观察肩关节上部或二头肌腱和肩关节盂的关节软骨部分。
粟敏成把镜头进入到盂肱间隙后，先是调整了一下角度，接着缓慢向前推进，他的操作看起来就是十分熟悉他接下来要做的操作，观察肱骨头和肩关节盂的软骨部分。
然后肩部内外旋，充分观察。
再向前推进，观察二头肌腱的上、下表面、二头肌腱附着点和上盂唇有无部分性撕裂伤。
到这里的时候，粟敏的操作仍然是非常丝滑，没有半点停顿的意思。
这是基本功，所以！？
但！？
镜头只是一推入，当时入目可见的便是肱二头肌的长头肌腱‘睡’在了那里。
之所以称之为睡！
是因为肱二头肌长头肌腱的止点与肌腱下方，已经是完全没有了连接。
止点与肌腱彷佛是分家了一样。
各玩各的。
看到这一幕，周成当时就顿下了手术的操作，愣住了！
而除了周成之外，主刀的粟敏当时懵逼了，负责一助助手的余横，眼神有点飘忽不定，心思迷离。
‘膀胱’者——甄行和周牧云两个人的脸色立刻大变，周牧云瞪大着眼睛，用手捂住了嘴巴，他旁边的甄行则是立刻把双目移动到了彭鹏的身上，彷佛在询问为什么？
然后，甄行就看到。
彭鹏当场也‘呆’住了，但是他的呆，与他们的呆滞是不一样的，彷佛一根木桩一样，只瞪着眼睛，没有给他们的异样表情任何回应，似乎都不知道这些人在看他似的。
心理素质很强大！
“彭老师，这个病人的术前诊断？？？”彭鹏，周成，乃至其他所有人都坐得住的时候，粟敏此刻第一时间就坐不住了！
如今，他是主刀。
可现在？
术中的诊断与术前的诊断不符合，术中的手术方式也会发生变化，这个怎么搞？
这是肩峰撞击综合征把肱二头肌的长头肌腱都给磨得没了！
但是肌腱并没有发生太多的分离，而在核磁上因为有其他软组织的干扰，所以看不到这个断裂端！？？
这不是一台简单的肩峰损伤的手术！
这是个大手术，根本就不是普通的学生能够完成得了的！甚至可以说，它能作为科室内部最难的教学手术之一了。
“你继续。”彭鹏继续对粟敏吩咐。
但是，彭鹏的这番话，却是让粟敏有点儿头皮发麻的意思。
不是？
彭鹏老师，你是不是没搞明白现在的情况啊？
这个病人，现在的诊断，他错了！
术前谈话的术式也错了，你应该找人来吧？
我继续？
我现在转开放性手术去？
这一开放了，就成了iv级手术了，粟敏可不敢继续。
讪笑道：“彭老师，这个病人的实际情况比预估的病情严重了许多，我觉得现在的手术操作难度，已经有些超出了我的操作实力范围，所以我可能不太适合继续主操手术了。”
“彭老师，要不您来主刀？”
肱二头肌腱断裂，是一门需要开放性手术的病征。
肩关节镜下进行环扎固定，是一门需要极高操作技巧的技术，这种病人，在他自己的专业组里，开展的数量都不多。
因为这种病人如果术前就发现了，为了保险起见，大多都是会开放性进行缝合的。或者就是在地级市被开放性缝合缝了。
再加上，这个病人又是。
极为罕见的，在核磁上都没有办法看到的肱二头长头肌腱的断裂的病人。
术前的谈话，术前的诊断，术中的诊断都不一致，粟敏这个时候还敢继续主刀么？
粟敏是不敢的，因为，这里再怎么说，也是京都三医院，并不是他所在的瑞金，他的老师，他的团队，他所能依靠的人，都不在身边。
只身在外，虽然是以学生的身份过来，但是霸蛮地去搞超出了自己能力范围之外的手术操作，这样的事情，粟敏还是不敢的。
彭鹏笑了笑，然后非常满意地看了看其他人，问道：“你们大家，有没有人是在手术前就看过患者的谈话签字的手术知情同意书的？”
“有没有人特别认真地核对过患者的平片、核磁上面的具体信息？”
这不是他们的工作内容，因为，他们来只是学习的，不是管床医生，而且一节课后，只有那么短时间，所以不可能完成去谈话签字的过程，自然也不可能去拿病历本来看这种事了。
他们早就已经习惯脱离病历本来管病人了，而至于阅片这种事的话？
谁能够想得到，这是彭鹏刻意会在这上面给他们挖个坑？
甚至，甄行和周牧云两个人再次远远地看了一眼患者的术前核磁平扫。
结果仍然是！
核磁上看到的肱二头肌长头肌腱的走形十分光滑，没有任何的连续性缺失，这样的病人，要通过辅助检查就确诊，几乎不可能！
而，运动医学上的诊断金标准，并不是核磁共振的平扫，而是关节镜检！
再看关节镜显示屏幕里面的景象：肱二头肌腱在止点远处的断裂……
这tm？
谁能想得到，这样的套路？
而且，这样的诊断，与这一节的其他患者的诊断也是不符合的，除非是下一个病人的核磁被换成了这个病人，然后这个病人的核磁，弄去了下一个病人那里去。
但也说不通，这一组病人应该只有单纯的肩袖损伤才对？
那这个病人的核磁，究竟在哪里？
“你来试试？”彭鹏尽量地让自己不要太低看了这次五小只的实力。
甄行、余横的能力点，他知道了一个大概，现在这个手术，让粟敏蚌埠住了，但是依然还有周牧云和周成，可以让他稍微期待一下。
周牧云是与甄行一个组的，周成与粟敏、余横三人成组，当然是要优先组内的人。
周成就问：“这样的情况，彭老师您还是觉得我们可以主刀吗？”
这诊疗程序要弄清楚，彭鹏说话，是粟敏已经说了自己力不从心，把主操的权力已经让了出来，第一顺位就是让给了彭鹏，那么，周成要接手过来，就必须要确定，彭鹏已经做好了他们能够主刀的评估。
如此一来，才能够称之为授权。
万一误会了呢？
“你如果觉得有信心的话，可以试试。”彭鹏道。
粟敏和余横两个人都看向周成，粟敏是既有些期待，也有些害怕的样子。余横则是颇为有些怀疑的意思。但是怀疑之中呢，又带着丝丝的恐惧。
余横，是认识杨弋风的，所以他才在得知周成是湘省的人后，问杨弋风为何没到的原因。
周成到底是谁呢？怎么可能让湘省的杨弋风没来，反倒是周成来了呢？而且之前一直闻所未闻吗，这就很不应该！
周成接过了主刀位后，也没多耽搁，因为旁边的余横、粟敏两个人，都是懂行的人，而且手里的功夫不弱。
因此，在他们面前展示自己会关节镜技术，一点都不会显得突兀，只会觉得理所应当，甚至啊，假如说周成什么都不会的话，那才是奇了怪的事情了。
在这样的情况下，那周成就好发挥了。
周成接过粟敏的主刀位后，客气地对粟敏和余横道：“两位，辛苦了啊。”
粟敏和余横两人只是睁开眼睛来回应，并没说话，但意思很明显，你去做事啊，聊什么天？
周成握着关节镜向更下方检查盂肱下韧带的前束部分和盂肱中韧带。
正常情况下，盂肱下韧带的前束附着于肩胛盂颈二至四点钟之间的位置。前关节囊包含具有不同附着点的3条独立韧带。这几条韧带附着还算正常，只有少量的滑膜附着。
紧接着周成又控制着关节镜进入下隐窝内，旋转关节镜头朝向肩胛盂上方以检视盂肱韧带和盂唇。盂肱韧带和盂唇的完整性也还是可以的。
但是，即便是到了此刻，周成并没有急着开下一个孔，而是将上肢轻轻外旋，如果关节镜在关节内很容易向前移动，这种现象称为“warren通过征”提示存在广泛的韧带松弛。
还好是不存在这种情况，彭鹏等人未必能够知道自己在做什么，但是周成作为主刀，也是要注意一切应该注意的细节的。
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但即便如此，周成还是深深地皱起了眉头！
彭鹏这个时候走出了实验室，一句话没交待，也不知道想做什么。
周成等人注意到了彭鹏的离开，周成的眉头稍稍一皱，这彭鹏啥意思？
但最终，周成还是继续做了下去，有彭鹏授权，他未叫停止，当前的情况，并非在我预料之外。至少按照常规的流程，把肩关节镜所有的操作步骤都一一还原。
之前看了盂肱间隙，现在就要看肩峰下间隙了。
紧接着，周成又把关节镜稍微从盂肱关节取了出来，然后插上撬芯，斜向上进入到了肩峰下间隙！
关节镜再次从关节镜套进入，然后再次观察肩峰下间隙！
肩峰下间隙，竟然也是是变得一塌湖涂！
里面大量的滑膜增生，根本看不清具体的结构，而且关节镜在进入的时候，还刺破了滑膜。
大量出血红镜了。
“腰穿针！”周成对洗手护士喊。
彭鹏洗手进来，看到周成还在继续操作，挑了挑眉，但也马上读懂了周成的意思！开始穿上了自己的衣服。
然后一助手粟敏，立刻从前方入口把腰穿针利索地插进了肩峰下间隙进行出水，周成马上放了冲洗液之后，才把血液冲得干净，恢复了关节镜的视野，然后周成拿着腰穿针上下移动后。
在视野中找到了腰穿针的针头。
“尖刀！”
周成接过尖刀之后，顺着腰穿针再次开了一个口子，用直钳扩开之后，马上用等离子电刀开始烧灼。
把关节腔进行清理，待到只清理了一小部分，可以大概看得清肩关节囊后，周成便又喊洗手护士拿过来了探钩。
就这时候，彭鹏也重新完成了洗手，走动了台旁来。似乎也是有点不太放心的样子。
而且，旁边旁观着的甄行和周牧云两人，也是洗了手，穿上衣服，近距离地过来看了。
然后彭鹏发现周成突然又跑到了肩峰下间隙，眉头一皱，问：“周成，你在干什么？”
语气与之前一模一样，似乎就只是单纯地在问周成做什么似的。
周成一边操作：“我怀疑这个病人还有肩袖损伤，一般情况下，3型肩峰在把肱二头肌腱都磨断的情况下，距离肩峰最近的冈上肌肯定也不会特别好。”
“但是，这个病人的情况又有点特殊。”
“他没有iii型肩峰。”周成冷静地对常威隆说着自己看到的东西，而且还把关节镜移到了正好能够看到肩峰的位置。
周成接着把目光看向了粟敏：“这个病人，有外伤病史吗？”
“我记得他是有外伤史的。”之前在查房的过程中，粟敏问的病史，虽然大家也都听到了，但是记忆最深刻的肯定是粟敏。
“有！入院的时候是外伤之后第五天。疼痛难忍才来的门诊，然后住进了院。病人目前是五十二岁，在门诊照了mri，示肩峰撞击综合征，年龄也适合，便收了进来。”粟敏赶紧点头，回复。
在之前的诊断过程中，只以为病人有肩峰撞击综合征，可疑有肩袖损伤。
但是，打开之后，第一眼看到的就是肱二头肌腱的断裂！
这才让粟敏有点怀疑人生。
“但是，我刚刚还看到，这个病人的肱二头肌腱的损伤，是新鲜的，并不是陈旧性的。并且在查体的过程中，并没有看到肌肉的萎缩！”
“而病人的mri在肌腱位置又没有水肿。所以，病人很有可能是mri，出了问题。”
彭鹏伸手，接过了病人的肩关节囊，只是稍微探了一下冈上肌的走形之后，赫然就看到了收缩的冈上肌，
然后继续道：“你继续说。现在你是主刀，我们是你的助手。”
彭鹏非常放得开，并没有说任何专业相关的，来打扰周成的思绪。
周成就道：“我刚刚也看了病人的冈上肌，是巨大肩袖，回缩绝对要超过5cm以上。这个病人可能最后要做肱二头肌腱转位术！”
“对，你说的没错，你继续。我们已经备好了相应的器械。巡回，打开器械包！”彭鹏马上对手术室里的巡回护士如此说道。
“？？？？”周成抬头，看向了彭鹏。
这个病人的诊断，你们到底是早就知道，还是早不知道啊？早就知道，为什么不提前就告知正确的诊断，如果提前不知道，这预备的器械包是怎么回事？
你莫不是，为了考我们，就故意隐瞒病史了的吧？
我的天？
你是个上级啊，你是带教老师啊，我们还可以信你么？
彭鹏就道：“你们不用看我，这次的课程学习，病人所有的病史、诊断、体查结果及阅片的结果，乃至于术式的选择，全都在你们自己，我一句话都没说过！”
“你们也没让我说过特别多的话。”
“既然你们从一开始就选择了开始，那就要接受这个结果的结束。”
彭鹏越是这么说，周成等人的内心就越是发毛。
特别是余横还有甄行，他们两个后背发凉，因为之前，他们是觉得彭鹏足够强大，所以才能够来做带教老师的，所以他们之前的操作，肆无忌惮。
但现在看起来，你这个老师，也有点儿不太对劲啊？哥哥！
你知道我们是错误的，连一句话都不吭，也不吱声，现在还这么讲？你就不怕咱们把手术给搞错了？
……
这台手术的关键操作，就是要把肌腱重新固定起来。
要知道，把肌腱重新固定，可不是缝合起来那么简单！
在强大的拉力与张力之下，若是进钉子的位置没选好，哗啦一下，从中间破开了，那么这台手术，就会朝着未知恐怖处发展而去。
肌腱也是很脆的，所以在这种情况下，最好可以有两颗钉子同时钉入，是最佳的选择。
这些问题，都是手术前和手术的时候必须要考虑的难题。
但是，这对周成来讲，并不是难题，周成的肌腱重建、肌腱的缝合、转位术，都是完美等级，唯一的限制就是，周成还没在关节镜的操作下，亲自做过这样的手术。
但是却知道这台手术怎么做，不需要刻意去学，早就有相应的方桉，刻印在了脑海里。
这就相当于，你学好了加减乘除法之后。
3*2+10÷2=？
这个计算题，你未必之前就做过，但是你仍然可以凭借自己的基础将其解出来一样。
周成选择了先操作冈上肌腱。
冈上肌，起自冈上窝，向外行经喙肩弓之下，至于肱骨大结节最上部的小骨面。与关节囊紧密结合构成肩袖的：“真的，你们要相信我，因为以前我们和协也是这么搞的……”
“？？？”几个人都抓了抓头，看向了周牧云，眼神里颇为有点逼问的意思。
周牧云，是第一个自爆自己身份的人！
和协！
大哥，你会玩啊！？